國立臺灣師範大學113學年度師 鐸 文 學 獎 學 金 申請表

申請日期： 114年 月 日

申請人	姓名 (簽名或蓋章)	性別

聯絡電話	住宅： 寢室號碼： 手機：

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學籍	院 別	學院

系 級	系 年 班

學 號
成績	學業	學期一(11202)：	學期二(11301)：

兩學期平均：
身份證字號	請注意： 非本人郵局局帳號，郵局測試不符不予入帳處理。無局號者請先至郵局開戶。
郵局局號、帳號	局號	帳號
應繳證件	一、申請表 二、前一學年成績單 三、學生證(已蓋註冊章)影本、身分証正反影本及存褶影本 四、自傳簡歷 五、一年內所有文學作品2份
聲明	本人同意授權個人基本資料供本獎學金使用，並聲明110學年度確實未獲校內其他文學獎學金。 【學生簽名】：
本系審核結果	□同意獲獎 □不同意獲獎 主任：

※備註：一年級同學僅需附上學期成績單。